Nama Lengkap *) |
: |
Isikan nama lengkap anda.
|
|
Paket Outlet *) |
: |
( Klik untuk mendaftar gratis tanpa software)
|
|
Email |
: |
Isikan dengan email VALID anda
|
|
No HP *) |
: |
Isikan dengan no hp VALID anda
|
|
Alamat Lengkap *) |
: |
Isikan dengan alamat lengkap anda sesuai KTP
|
Propinsi *) |
: |
Pilih propinsi anda
|
|
Kota *) |
: |
|
|
Kode Pos *) |
: |
Data Lengkap Kode Pos Indonesia
Isikan kode pos anda (5 digit)
|
|
*) Kolom dengan tanda harus diisi / dipilih |
|